近日，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委、省藥品監(jiān)督管理局制定了《河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，明確醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”——如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以不同的記分。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況明確八種處理措施。其中，記分1-8分的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開(kāi)分?jǐn)?shù)處理;累計(jì)達(dá)到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個(gè)月支付資格，終止1年支付資格處理;單次記分達(dá)到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個(gè)月支付資格，終止3年支付資格處理。

為何對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”?

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，屬于專款專用的專項(xiàng)基金。近年來(lái)，有關(guān)部門對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度不斷加大，但違規(guī)使用、套取醫(yī)保基金的行為仍然存在。省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，相關(guān)人員敢于違規(guī)，其中一個(gè)重要原因就在于，傳統(tǒng)監(jiān)管模式通常只是處罰到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，而不能監(jiān)管到人、處罰到人。

實(shí)施細(xì)則借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，有利于進(jìn)一步促進(jìn)相關(guān)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的主觀能動(dòng)性，自覺(jué)管好處方“一支筆”，有效防止違法違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，維護(hù)遵規(guī)守法醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的權(quán)益，從而促進(jìn)醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用。

實(shí)施規(guī)則明確，相關(guān)人員主要包括兩類：一類是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;一類是定點(diǎn)零售藥店中，為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的主要負(fù)責(zé)人、相關(guān)責(zé)任人，以及執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)技術(shù)人員。

實(shí)施細(xì)則提出，對(duì)相關(guān)人員實(shí)行“一人一檔”記分管理，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況。“相關(guān)人員應(yīng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴(yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保。”省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，如果出現(xiàn)違反規(guī)定的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止人次達(dá)到20%以上50%以下的，實(shí)施細(xì)則提出，視情況給予暫停結(jié)算(撥付)醫(yī)保基金處理;達(dá)到50%以上的，給予暫停(中止)服務(wù)協(xié)議處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被中止(暫停)服務(wù)協(xié)議、中止(暫停)涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。對(duì)違法違規(guī)違約行為不負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。

如果定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議，可在收到處理通知書(shū)后7個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴。實(shí)施細(xì)則還明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等修復(fù)。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。

省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“駕照式記分”模式的推出，不僅能規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的行為，還能科學(xué)有效地守護(hù)好醫(yī)保基金，讓每一分“看病錢”都用到有需要的人身上。(記者 崔叢叢)

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